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Mi Perfil

Bienvenidos a la página personal para los beneficiarios de Vital. Ésta es una página WEB, privada y segura, a la que solo tú tendrás acceso.

En esta área podrás ver la siguiente información:

  • Certificación de Cubierta
  • Historial de Servicios bajo Medicaid

Puedes guardar estos documentos, o si lo deseas, imprimírlos.

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Puedes crear tu NOMBRE DE USUARIO y una CONTRASEÑA SEGURA.

Hay leyes que protegen tu privacidad. El Gobierno de Puerto Rico, el Plan de Salud Menonita (PSM) y tus médicos, no pueden divulgar a otros cierta información tuya. Lee más sobre tus derechos de privacidad AQUÍ.

Tienes el derecho a:

  • Ser tratado con respeto y de una manera digna.
  • Recibir información escrita de tu Aseguradora en inglés y español y traducida a cualquier otro idioma. También tienes derecho a recibir información escrita en un formato alterno. Después, tienes el derecho de recibir toda la información escrita en el futuro en ese mismo formato o idioma, a menos que les diga lo contrario a tu Aseguradora.
  • Recibir información sobre tu Aseguradora, facilidades de cuidado de salud, profesionales del cuidado de la salud, servicios de salud cubiertos, y cómo acceder a los servicios.
  • Elegir tu Grupo Médico Primario, tu PCP, y otros doctores y proveedores dentro de tu Red de Proveedores Preferidos.
  • Escoger un dentista y farmacia dentro de la red de tu Aseguradora.
  • Comunicarte con tus doctores cuando lo desees y en privado.
  • Recibir el cuidado médicamente necesario que es correcto para ti, cuando lo necesitas. Esto incluye recibir servicios de emergencia, 24 horas al día, 7 días a la semana.
  • Que se te explique en una manera fácil de entender sobre tu cuidado y todos los diferentes tipos de tratamiento que podrían trabajar para ti, no importa lo que cuesten o incluso si no están cubiertos.
  • Ayuda para tomar decisiones sobre tu cuidado de salud. Puedes rechazar el cuidado.
  • Pedir una segunda opinión para un diagnóstico o plan de tratamiento.
  • Hacer una Directriz Anticipada. Ve a la Parte 6 del Manual del Beneficiario para más información.
  • Recibir cuidado sin temor de restricción física o aislamiento utilizado para intimidación, disciplina, conveniencia o venganza.
  • Solicitar y recibir información sobre tus expedientes médicos como dicen las leyes federales y estatales. Puedes ver tus expedientes médicos, recibir copias de tus expedientes médicos y pedir que corrijan tus registros médicos si están incorrectos.
  • Presentar una queja o apelación sobre tu Aseguradora o tu cuidado. Ve a la Parte 6 del Manual del Beneficiario para más información. La queja puede presentarse en la oficina de tu Aseguradora o en la oficina del Procurador del Paciente.
  • Recibir los servicios sin ser tratado de una manera diferente debido a tu raza, color, lugar de nacimiento, idioma, sexo, edad, religión, o incapacidad. Tienes el derecho de presentar una queja si crees que has sido tratado injustamente. Si te quejas o apelas, tienes el derecho de seguir recibiendo cuidado sin temor a malos tratos de tu Aseguradora, proveedores o Vital.
  • Escoger un Representante Autorizado para participar en la toma de decisiones.
  • Dar tu consentimiento informado.
  • Sólo tener que pagar las cantidades por los servicios listados en la Parte 4 del Manual del Beneficiario. No te pueden cobrar más que esas cantidades.
  • No ser hostigado por tu Aseguradora o los Proveedores de su Red en relación con las controversias contractuales entre la Aseguradora y sus Proveedores;

Tu Derecho a la Privacidad (HIPAA)

Tu información de salud es privada. La ley dice que ASES y tu Aseguradora deben proteger tu información. ASES y tu Aseguradora pueden compartir tu información para tu cuidado, para pagar tus reclamaciones de salud, y para administrar el programa. Pero no podemos compartir tu información con otros a menos que nos digas que podemos. Si quieres saber más sobre qué información tenemos, cómo podemos compartirla, o qué hacer si no quieres que tu información sea compartida con ciertas personas, llama a tu Aseguradora.

DIRECTRICES ANTICIPADAS

Las Directrices Anticipadas son tus deseos escritos sobre lo que quieres que suceda, si estás demasiado enfermo para poder decirlo. El documento escrito que declara tus Directrices Anticipadas se llama testamento vital. Puedes utilizar cualquier palabra: directriz anticipada o testamento vital.

Tu doctor te puede dar información sobre cómo hacer una Directriz Anticipada. Si estás en el hospital, el personal del hospital también puede darte información sobre las Directrices Anticipadas. También puedes llamar a la Oficina del Procurador de las Personas de Edad Avanzada al 787-721-6121. Ellos tienen información gratuita sobre Directrices Anticipadas.

Un Poder Legal Duradero es un papel que te permite nombrar a otra persona para que tome decisiones médicas por ti. Esta persona sólo puede tomar decisiones si estás demasiado enfermo para tomar tus propias decisiones. Él o ella puede decir sus deseos por ti si no puedes hablar por ti mismo. Tu enfermedad puede ser temporal.

No tienes que llenar estos papeles para una Directriz Anticipada o un Poder Legal Duradero. Es tu elección. Es posible que desees hablar con un abogado o un amigo antes de llenar estos papeles.

Para que todos estos papeles sean legales, es necesario que un abogado te vea firmar el formulario. En lugar de un abogado, también podrías tener a tu doctor y dos testigos adicionales que te vean firmar el formulario. Los dos testigos adicionales tienen que ser mayores de edad y no pueden estar relacionados contigo por la sangre o el matrimonio.

Una vez que los papeles están firmados por todos, esta es tu regla sobre lo que quieres que te suceda si te pones demasiado enfermo para ser capaz de decirlo. Se queda así a menos que cambie de opinión.

 

Estos papeles sólo se usarán si enferma demasiado para poder decir lo que quieres que suceda. Mientras todavía puedes pensar por ti mismo, puedes decidir sobre tu cuidado médico por ti mismo.

Dale una copia de los papeles a tu PCP y a tus familiares para que sepan lo que quieres que te suceda si estás demasiado enfermo para decirlo.

Si sientes que tu Aseguradora o tus doctores no están cumpliendo con tus deseos, o si  tienes alguna queja, tienes el derecho de llamar el Centro de Llamadas de Vital al 1-800-981-2737 o la Oficina del Procurador del Paciente de Puerto Rico al 1-800-981-0031. La llamada es gratis.

Tienes la responsabilidad de:

  • Entender la información en tu guía y otros documentos que tu Aseguradora te envía.
  • Dar a tus doctores tus expedientes de salud y dejarles saber acerca de cualquier cambio en tu salud para que puedan cuidar de ti.
  • Seguir las instrucciones de tu doctor. Si no puedes seguir las instrucciones de tu doctor, déjale saber.
  • Dejarle saber a tu doctor si no entiendes algo.
  • Ayudar a tomar decisiones sobre el cuidado de tu salud.
  • Comunicar tu Directriz Anticipada para que tus doctores sepan cómo quieres ser tratado si estás demasiado enfermo para decirlo.
  • Tratar a tu Proveedor de cuidado de salud y el personal de tu Aseguradora con respeto y dignidad.
  • Dejarle saber a tu Aseguradora si tienes otra compañía de seguros que debe pagar por tu cuidado médico.
  • Dejarle saber a ASES si te enteras de un caso de fraude y abuso en Vital.

Apelación: Una solicitud del asegurado para la revisión de una decisión. Es una solicitud formal hecha por el asegurado, su representante autorizado o proveedor, actuando en nombre del asegurado con el consentimiento del asegurado, para reconsiderar una decisión en caso de que el proveedor no esté de acuerdo.

Asegurado: Una persona que después de haber sido certificada como elegible bajo el Programa Medicaid ha completado el proceso de inscripción con la Aseguradora y para quien la Aseguradora ha emitido la tarjeta de identificación que identifica a la persona como un asegurado de Vital.

Aseguradora: La compañía contrató con ASES para proveer sus servicios médicos bajo Vital.

Autorización:  Un documento escrito a través del cual una persona libre y voluntariamente autoriza a otra persona o proveedor a representarle, para propósitos médicos o de tratamiento o para iniciar una acción tal como una querella. Puede ser usada también para terminar una autorización anterior.

Beneficios: Los servicios de cuidado de salud cubiertos por Vital.

CHIP:  Siglas en inglés para el Programa de Seguro de Salud de los Niños (Children Health Insurance Program), un programa federal que provee servicios médicos a los niños de bajos ingresos de 21 años y menores, a través de Aseguradoras cualificadas para ofrecer la cubierta bajo este programa.

Condición Médica de Emergencia: Un problema médico tan serio que debe buscar cuidado de inmediato para evitar daños severos.

Consejero de Inscripción: Un individuo o entidad que realiza consejería de selección, o actividades de inscripción, o ambas.

Copago: Dinero que tiene que pagar al momento del servicio.

Cuidado Coordinado:  Es el servicio provisto a los asegurados por doctores que son parte de la Red de Proveedores Preferidos en su Grupo Médico Primario. El PCP es el proveedor de servicios líder y es responsable de evaluar periódicamente su salud y coordinar todos los servicios médicos que usted necesita.

ELA Puro: Una opción disponible a los empleados públicos para que puedan mantener la cubierta médica cuando pierden la elegibilidad en el Programa Medicaid y la inscripción para otras Aseguradoras contratadas en virtud de la Ley 95 ha terminado. Esta cubierta es la misma que la cubierta de Vital.

Especialista: Un profesional de la salud con licencia para practicar la medicina y cirugía en Puerto Rico que provee servicios médicos y complementarios especializados para los médicos primarios. Esta categoría incluye: cardiólogos, endocrinólogos, neurólogos, cirujanos, radiólogos, psiquiatras, oftalmólogos, nefrólogos, urólogos, fisiatras, ortopedas, y otros médicos no incluidos en la definición de PCP.

Expediente Médico: Recopilación detallada de datos e información en el tratamiento y cuidado que el paciente recibe de un profesional de la salud.

Grupo Médico Primario: Profesionales de la salud agrupados para contratar con su Aseguradora para proveer servicios de salud bajo un modelo de Cuidado Coordinado.

HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act): Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud. La ley que incluye regulaciones para establecer unos registros electrónicos de salud seguros que protegerán la privacidad de la información médica de una persona y evitarán el uso indebido de esta información.

Hospital: Una facilidad que provee servicios médico-quirúrgicos a sus pacientes.

Medicaid: Programa que provee seguro de salud para personas con bajos o ningún ingreso y recursos limitados, de acuerdo a regulaciones federales.

Médicamente necesarios: Servicios relacionados con (i) la prevención, diagnóstico y tratamiento de las deficiencias de salud; (ii) la capacidad de lograr el crecimiento y el desarrollo apropiados para la edad; o (iii) la capacidad de lograr, mantener o recuperar la capacidad funcional. Además, los servicios médicamente necesarios deben ser:

  • Apropiados y consistentes con el diagnóstico del proveedor a cargo del tratamiento y de no recibirlos podría afectar adversamente su condición médica;
  • Compatible con los estándares aceptados de la práctica de la medicina en la comunidad;
  • Provistos en un entorno seguro, apropiado y costo-efectivo, dada la naturaleza del diagnóstico y la severidad de los síntomas;
  • No se proporcionan únicamente para su conveniencia o la conveniencia del proveedor u hospital; y
  • No son principalmente para cuidado de custodia (por ejemplo, cuidado tutelar).

Para que un servicio sea médicamente necesario, no debe haber otro tratamiento, servicio, o facilidad disponible efectivos y más conservador o substancialmente menos costoso.

Médico de Cuidado Primario (Primary Care Physician o PCP): Un médico licenciado (MD) que es un proveedor y que, dentro del ámbito de la práctica y de acuerdo con los requisitos de certificación y licencia de Puerto Rico, es responsable de proveer todos los cuidados primarios requeridos a los asegurados.   El PCP es responsable de determinar los servicios requeridos por los asegurados, provee continuidad del cuidado, y provee referidos para los asegurados cuando es médicamente necesario.  Un PCP puede ser un médico generalista, un médico de familia, un médico de medicina interna, un obstetra/ginecólogo o un pediatra.

Paciente: Persona que recibe tratamiento para su salud mental y física.

Población “Commonwealth”: Individuos, independientemente de la edad, que cumplen con los estándares estatales de elegibilidad establecidas por el Programa Medicaid de Puerto Rico, pero no cualifican para Medicaid o CHIP.

Pre-autorización: Permiso que su Aseguradora le otorga a usted por escrito, a petición del PCP, especialista o subespecialista, para obtener un servicio especializado.

Programa de Alto Costo Altas Necesidades: Un programa especializado de cuidado coordinado para asegurados con condiciones especiales que requieren manejo adicional debido al alto costo o altas necesidades asociadas con la condición.

Queja: Una expresión de insatisfacción sobre cualquier tema que no sea un Determinación Adversa de Beneficios que se resuelve en el punto de contacto.

Querella: Una reclamación formal hecha por el asegurado por escrito, por teléfono o visitando su Aseguradora o la Oficina del Procurador de la Salud, solicitando una solución cuando un servicio ha sido denegado o permitido en una base limitada. Un servicio; reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado; denegación total o parcial de pago por un servicio; no haber recibido servicios en una manera puntual; cuando su Aseguradora no ha actuado en una situación de acuerdo con los términos establecidos, la negativa de su Aseguradora para que el asegurado ejerza su derecho a recibir servicios fuera de la red.

Receta: Orden escrita en original emitida por un profesional de la salud debidamente licenciado, ordenando el suministro de un producto, o fórmula.

Red de Proveedores Preferidos: Profesionales de la salud debidamente licenciados para practicar la medicina en Puerto Rico contratados por su Aseguradora para que el asegurado los use como primera opción. Los asegurados pueden acceder a estos proveedores sin referido o copagos si pertenecen a su Grupo Médico Primario.

Referido: Autorización escrita que un PCP da a un asegurado para recibir servicios de un especialista, subespecialista o facilidad fuera de la red preferida del Grupo Médico Primario.

Segunda opinión: Consulta adicional que el asegurado hace a otro médico con la misma especialidad médica para recibir o confirmar que el procedimiento médico originalmente recomendado es el tratamiento indicado para su condición.

Servicios cubiertos: Servicios y beneficios incluidos en Vital.

Servicios de emergencia: El tratamiento de una condición médica de emergencia para evitar que empeore.

Tratamiento: Proveer, coordinar o manejar el cuidado de la salud y los servicios relacionados ofrecidos por los proveedores de cuidado de salud.

Si no estás satisfecho con el cuidado que estás recibiendo, llama  a la línea de Servicios al Beneficiario de PSM 1-866-600-4753 (libre de cargos)/ 1-844-726-3345 TTY (audioimpedidos).

Díles que tienes que presentar una queja. También puedes visitar los Centros de Servicio de PSM. Puedes presentar una queja en cualquier momento.

Tu doctor, un familiar o tu representante pueden presentar una queja por ti si los autorizas a hacerlo.

También tienes el derecho de llamar a la Oficina del Procurador del Paciente para presentar una queja. Su número es 1-800-981-0031. También puedes presentar una queja a ASES. Su número es 1-800-981-2737.

Nadie puede hacerte nada malo si presentas una queja.

Tu Aseguradora tiene 72 horas para resolver tu queja. Si no pueden resolver tu queja rápidamente, se convertirá en una “querella”. En este caso, tu Aseguradora tiene hasta 90 días para resolverla, pero tiene que decidir más rápido si es importante para tu salud. La Aseguradora debe decirle como se resolvió la queja.

¿Qué pasa si mi queja no es resuelta?

Si tu Aseguradora no resuelve tu queja, puedes pedir una audiencia. Una audiencia es donde puedes contarle a un juez sobre el asunto.

¿Qué es un apelación?

Si tus doctores o tu Aseguradora tomaron una decisión sobre tu cuidado con la cual no estás de acuerdo, puedes presentar una apelación. Cuando apelas, estás pidiendo a tu Aseguradora echar otro vistazo a un error que crees que se hizo.

Si tu Aseguradora niega, reduce, limita, suspende o termina tus servicios de cuidado de salud, ellos te enviarán una carta por correo. La carta tendrá información como:

  • Qué decisión tomó tu Aseguradora
  • Por qué tomaron esa decisión
  • Cómo presentar una apelación

Si no estás de acuerdo con la decisión, puedes presentar una apelación. Tienes 60 días a partir de la fecha de la carta para presentar una apelación. Tu doctor o tu representante pueden presentar la apelación por ti si los autorizas a hacerlo.

Hay muchas maneras de presentar una apelación. Tú puedes:

 

  • Llamar a la Linea de Servicios al Beneficiario de PSM Aseguradora al 1-866-600-4753 (libre de cargos)/ 1-844-726-3345 TTY (audioimpedidos)
  • Visitar cualquiera de los Centros de Servicio de tu Aseguradora
  • Envíe su apelación por correo a su Aseguradora al PO Box 364128, San Juan, PR 00936

Su apelación será revisada por un equipo de expertos que no han estado involucrados con la situación de su apelación. Su Aseguradora tomará una decisión dentro de 30 días. Si usted tiene una emergencia y su Aseguradora está de acuerdo en que usted la tiene, puede pedir una apelación expedita o rápida. Usted, su doctor, o su representante puede pedir una apelación rápida llamando a su Aseguradora al 1-866-600-4753 (libre de cargos)/ 1-844-726-3345 TTY (audioimpedidos) visitando cualquiera de los Centros de Servicio de su Aseguradora, o escribiendo una carta a su Aseguradora al PO Box 364668, San Juan, PR 00936

Si su Aseguradora está de acuerdo en darle una apelación rápida, ellos decidirán su caso dentro de 72 horas. Si su Aseguradora no está de acuerdo en darle una apelación rápida, ellos le llamarán en el plazo de 2 días para informarle que ellos decidirán su caso dentro de 30 días.

Si su Aseguradora no puede tomar una decisión en un plazo de 30 días, pueden pedir hasta 14 días más. Si piden más tiempo, tienen que hacerle saber por qué. Si usted no está de acuerdo en darle más tiempo a su Aseguradora, puede presentar una queja.

Una vez que su Aseguradora toma una decisión, le enviarán una carta dentro de 2 días laborables. La carta le dirá lo que decidieron y que usted tiene el derecho de pedir una audiencia si usted no está de acuerdo con la decisión.

¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la decisión?

Si no estás satisfecho con la decisión de tu Aseguradora sobre una queja o una apelación, puedes pedir una audiencia. Una audiencia es donde puedes contarle a un Examinador Oficial sobre el error que crees que hizo tu Aseguradora. Tienes 120 días a partir de la fecha de la decisión de tu Aseguradora de solicitar una Audiencia Administrativa con ASES.

Puedes obtener más información sobre las audiencias o solicitar una audiencia:

  • Llamando al Centro de Llamadas de Vital al: 1-800-981-2737
  • Escribiendo a ASES a: ASES PO Box 195661 San Juan, PR 00919-5661
  • Enviando un fax a ASES al: 787-474-3347

Antes de la audiencia, tú y tu representante pueden pedir ver los documentos y los registros que tu Aseguradora usará. Tu Aseguradora debe darte acceso a esos documentos y registros de forma gratuita.

Durante la audiencia, puedes dar datos y pruebas acerca de tu salud y cuidado médico. Un Oficial Examinador escuchará el punto de vista de todos. En la audiencia, puedes hablar por ti mismo o puedes traer a alguien más para que hable por ti como un amigo o un abogado.

El Oficial Examinador decidirá tu caso dentro de 90 días. Si necesitas una decisión rápida, el Oficial Examinador decidirá tu caso dentro de 72 horas.

Si no estás de acuerdo con la decisión del Oficial Examinador, puedes presentar una apelación con la Corte de Apelaciones de Puerto Rico. Más información sobre cómo presentar una apelación estará en los papeles que recibas después de la audiencia.

¿Puedo seguir recibiendo servicios durante mi apelación o audiencia?

Si ya estás recibiendo servicios, es posible que puedas seguir recibiendo servicios durante tu apelación o audiencia. Para seguir recibiendo servicios, todas estas cosas deben ser ciertas:

  • Presentas la apelación dentro de los 60 días de la fecha de la carta de tu Aseguradora.
  • Pides seguir recibiendo servicios para la fecha en que tu cuidado se detendrá o cambiará o dentro de los 10 días de la fecha de la carta de tu Aseguradora (cualquiera que sea la fecha más tarde).
  • Tú dices en tu apelación que deseas seguir recibiendo servicios durante la apelación.
  • La apelación es para el tipo y la cantidad de cuidado que has estado recibiendo que ha sido detenida o cambiada.
  • Tienes una orden del médico para los servicios (si una es necesaria).
  • Los servicios son algo que Vital todavía cubre.

Si sigues recibiendo servicios durante tu apelación o audiencia y pierdes, podrías tener que pagar a tu Aseguradora por los servicios que recibiste durante el proceso de apelación o audiencia.

Para pedir seguir recibiendo servicios durante tu apelación o audiencia, llame a su la Línea de Servicios al Beneficiario de PSM al 1-866-600-4753 (libre de cargos)/ 1-844-726-3345 TTY (audioimpedidos)

Desafortunadamente, puede haber un momento en que veas fraude o abuso relacionado con Vital. Algunos ejemplos son:

  • Una persona miente acerca de hechos para obtener o mantener la cubierta de Vital
  • Un doctor te factura o te hace pagar en efectivo por los servicios cubiertos
  • Una persona usa la tarjeta de identificación de otra persona
  • Un doctor factura por servicios que no recibiste.
  • Una persona vende o da medicamentos a otra persona

Si te enteras de fraude o abuso, nos lo debes decir. Puedes llamar a tu Aseguradora, la Oficina del Procurador del Paciente o ASES. No es necesario que nos digas tu nombre y nosotros mantendremos tu información privada. No perderás tu cubierta de Vital si  reportas fraude o abuso.

Si deseas más información, puedes visitar el sitio web de ASES en www.asespr.org. En el sitio web hay un formulario que puedes utilizar para hacer tu informe. El sitio web de tu Aseguradora también tiene más información.

También puedes ayudar a prevenir el fraude y el abuso. Aquí hay algunas cosas que puedes hacer:

  • No le dés tu tarjeta de identificación a nadie más.
  • Conoce tus beneficios de Vital.
  • Mantén los registros de tus visitas al doctor, pruebas de laboratorio y medicamentos. Asegúrate de no recibir servicios repetidos.
  • Asegúrate de que tu información es correcta en un formulario antes de firmarlo.
  • Solicita y revisa el resumen trimestral de los servicios que recibes. Puedes solicitar el resumen de los servicios directamente a tu Aseguradora.
Servicio al Beneficiario PSM:
1-866-600-47531-844-726-3345 TTY
Línea de Servicio al Proveedor:
1-855-297-0140

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